Eosinophil oesophagitis

Eosinophil oesophagitis 1 valószínűleg korábban is létezett, de ahogyan a különböző egyéb allergiás betegségek, ez is gyakoribbá vált 2, és ekkor terelődött rá a gasztroenterológusok figyelme. Most a különböző konferenciák egyik sláger témája, és ahogy egyre többen megismerik, egyre több betegen fedezzük fel. Az előfordulás gyakoriságára vonatkozó vizsgálatok nagy szórást mutatnak: az éves incidencia (a betegség kezdete, felfedezése) 3,7/100000 ember, az előfordulás (tehát valamennyi már meglévő betegség) 22,7- 50,6/100000 ember. 2, 3 65 éves kor felett viszonylag ritkább. 3

Definiciója: Az eosinophil oesophagitis olyan immun tényezők/antigén által kiváltott nyelőcső betegség, amelyet klinikailag a nyelőcső mozgás zavara, szövettanilag pedig az eosinophil sejtek jelentős felszaporodása jellemez. 4

Leggyakoribb tünete a nehezített nyelés, a falat gyakori elakadása. Emellett jelen lehetnek a reflux betegség tünetei is: a gyomorégés, a mellkasi fájdalom, hasi fájdalom és a kezelésre nem reagáló reflux betegség klinikai képe is. Vannak jellegzetes endoszkóposan megjelenő tünetek (fehér exudációs pontocskák a nyelőcső nyálkahártyáján, a nyálkahártya gyűrűk sorozata, a hosszanti vonalszerű eróziók és a heges szűkületek), de ezek a jelek egyike sem specifikus és az esetek 10 %-ában az endoszkópos kép normális.

Kicsit hasonló a helyzet a szövettani képpel is: a legfontosabb a szöveti eosinophilia (több, mint 15 eosinophil sejt nagy nagyítású látóterenként), eosinophil mikroabscessusok, basalis zóna hyperplasia, tágabb intracellularis terek, subepithelialis fibrózis.

A kérdést bonyolítja, hogy találtak eosinophil oesophagitis családokat és ezeknek olyan tagjait, akiken a betegség tünetei megvannak, steroid kezelésre jól reagálnak –  szöveti eosinophila nélkül. Emiatt tágabb értelmű elnevezés is született: „Inflammatory dysphagia syndrome” 5

A Helicobacter pylori fertőzés előfordulása fordított módon van kapcsolatban az eosinophil oesophagitissel – azaz a fertőzés egyfajta védő hatással rendelkezik. 6

A gasztroenterológusok legnagyobb problémája a betegség és a reflux betegség elkülönítése. Kézenfekvőnek tűnik a megoldás: ha a proton pumpa gátló (PPI) kezelésre jól reagál, akkor reflux beteg. Ez azonban nem teljesen igaz, miután az eosinophil oesophagitises betegek közel fele is jól reagál a proton pumpa gátló kezelésre. Ezeken a betegeken a szövettan megfelel a fenti kritériumoknak, endoszkóposan és pH méréssel GERD nem igazolható. Mégis a proton pumpa gátló (PPI) gyógyszeres kezelés szövettani és klinikai javulást eredményez. Az eosinophil oesophagitises betegeknek ezt az alcsoportját nevezik „PPI-Responsiv Esophageal Eosinophilia”-nak (PPI-REE).

A jelenségre többféle magyarázat adódik:

1, a betegeknek gastro-oesophagealis reflux betegségük van és emellett szöveti eosinophil sejt felszaporodásuk.

2, a betegeknek eosinophil oesophagitisük van, amely jól reagál a proton pumpa kezelésre, de nem a savcsökkentő, hanem a nemspecificus gyulladáscsökkentő hatásuk miatt. Utóbbit számos vizsgálat erősíti meg (antioxidáns hatás, a neutrophil sejtek működés gátlása, az endothelialis és epithelialis sejtek cytokin termelését csökkenti, az endothelialis és neutrophil sejtek adhesios molekula termelését csökkenti 7). Kísérleti adatok szerint az omeprazol (proton pumpa gátló gyógyszer) csökkenti az eosinophil sejtek számát a savcsökkentő hatástól függetlenül 8.

Bonyolítja a képet, hogy az eosinophil oesophagitis a vonoprazan nevű, új, kálium kompetitív, savcsökkentő szer adása mellett is javult, amely teljesen más módon hat, mint a PPI-ok. Ennek alapján talán feltételezhető, hogy a gastro-oesophagealis reflux betegség egyfajta kiváltó tényezője is lehet az eosinophil oesophagitisnek. 9

A fentieket figyelembe véve, a jelenlegi ajánlások 10 szerint első lépésként a proton pumpa gátló adását mindenképpen meg kell kísérelni. Nem is nagyon van más megoldás, miután nincs semmiféle klinikai vagy szövettani jel, amelynek segítségével ezeket az un. PPI-Responsiv Esophageal Eosinophiliás betegeket a többi eosinophil oesophagitistől el lehetne különíteni. Úgy tűnik, hogy a PPI kezelés – ha hatékony, hosszú távon (12 hónapos követés) is működik. 11

Miután az eosinophil oesophagitis Th2 immunmechanizmusokat aktiváló, allergiás, szorosabban étel allergiás betegségnek tűnik, a kezelés további lehetősége az allergén kiiktatása. Ennek többféle módja van:

  • Bőrpróbával allergén keresése, és ha azt megtaláljuk, akkor kiiktatjuk az étrendből.
  • A másik hatékony módszer a 6 leggyakoribb étel allergiát okozó ételcsoportba tartozó ételek (gabona, tej, szója/zöldség, tojás, magvak, „tenger gyümölcsei”) teljes elhagyása, amely mintegy 72 %-ban szünteti meg a betegséget. 12 A javulás elérésekor az említett ételcsoportokat fokozatosan, egyenként vissza lehet adni, figyelve arra, hogy a tünetek megjelennek-e. Kicsit fordított megközelítéssel: kezdetben csak a tej és a glutén fogyasztását hagyják el – ez 45 %-os javulást eredményez. A nem reagáló esetekben a négy étel eliminációs étrendet vezetik be (a már említett gabona és tej mellett a tojást és a szója/gabonát) is elhagyják. Ez a második lépés 65 %-ban eredményez javulást. Végül az erre sem reagáló estekben történik a már említett 6-os eliminációs étrend – az összesített javulás 72 %-os. 13
  • Elemi diéta (elemi alkotórészeire bontott élelmiszerek – tápszer formájában), amely 91 %-ban hatékony. 14

A diétán kívül meg lehet kísérelni helyileg ható steroidok (fluticason, budenosid) 15 alkalmazását. A betegek egy része azonban ezekre nem javul. 16

A hosszantartó betegség olyan heges szűkületek kialakulását okozza, amelyeket csak tágítással lehet kezelni. Az eljárás jó eredménnyel alkalmazható, bár többnyire ismétlésre szorul. 17

A betegség javulása a tüneteken alig mérhető le – fontos az endoszkópos, szövettani ellenőrzés. 18

1, Souza R: Eosinophil oesophagitis DDW 2017

2, Arias A et al  SAliment Pharmacol Ther 2016;43:3-15

3, Maradey-Romero et al Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1016-22

4, Liacouras CA et al. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20

5, Simon H-U Eosinophil Esophagitis – Medical and Dietary Treatment Falk Synposium 2017

6,vonArnim et al Aliment Paharmacol Ther 2016;43:825-30

7, Kedika,Souza Spechler Dig.Dis. Sci. 2009;54:2312

8, Cheng E Gut 2013;62:824-32

9, Molina- Infante Eosinophil Esophagitis – Medical and Dietary Treatment Falk Synposium 2017

10, Cheng E, Souza RF, Spechler SJ.: Gastroenterology Clinics of North America 2014;43:243-256

11,Molina-Infante J. et al  Am J Gastroenterol ;2015 110:1567-75

12, Molina-Infante et al  Rev Esp Enferm Dig 2014;107:29

13,Lucendo AJ Eosinophil Esophagitis – Medical and Dietary Treatment Falk Synposium 2017

14, Arias et al  Gastroenterology 2014; 146:1639

15, Miehlke S et al Gut 2016;65:390-9

16, Asher Wolf W Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:452-8

17, Runge TM et al. Am J Gastroenterology 2016;111:206-13

18, Safroneeva E. et al. Gastroenterology 2016;150:581-90e4